Уважаеми колеги, уважаеми дами и господа, сайтът на сдружението се мести на нов адрес – www.privatehospitals.eu

Становище към КЗК за конкуренцията между болниците

Запитване към председателя на НСЧБ д-р Явор Дренски от Комисията за защита на конкуренцията за пригодността на нормативната база към осигуряването на конкуренция между лечебните заведения в страната

Запитване на КЗК към НСЧБ за конкуренцията между ЛЗ 21,07,2013.pdf 7.5MB 05 Sep 2013 12:55

Становище на НСЧБ към КЗК за пригодността на нормативната база към осигуряването на конкуренция между лечебните заведения в страната

Становище на НСЧБ до КЗК за конкуренцията между ЛЗ.pdf 1.8MB 05 Sep 2013 13:02



 

СТАНОВИЩЕ НА НАЦИОНАЛНО СДРУЖЕНИЕ НА ЧАСТНИТЕ БОЛНИЦИ ПО ПРОИЗВОДСТВО № КЗК-701/17.06.2013 ПО ЧЛ. 28 ОТ ЗЗК ЗА ОЦЕНКА НА СЪОТВЕТСТВИЕТО НА НАЦИОНАЛНАТА НОРМАТИВНА УРЕДБА С ПРАВИЛАТА ЗА КОНКУРЕНЦИЯ ПРИ ДЕЙНОСТТА НА ЛЕЧЕБНИТЕ ЗАВЕДЕНИЯ

 

 

По въпрос №1.

Лечебните заведения за болнична помощ са търговски дружества, които изпълняват стопанска дейност. Лечебните заведения по чл. 5, ал. 1 от ЗЛЗ се създават от държавата. Те трябва да обслужват определен контингент – служители на съответните ведомства. В същото време те обслужват и граждани, които не са служители на ведомствата. За целта те сключват договори с НЗОК и участват на пазара на болнични медицински услуги. Служителите на тези ведомства, като здравно осигурени лица имат достъп и до всички останали лечебни заведения. Специфичният характер на регистрация, обаче им дава предимство пред останалите лечебни заведения, което се изразява в това, че:

  1. Не се регистрират по Търговския закон и не спазват съответните законови условия и разпоредби, за разлика от всички останали лечебни заведения. В повечето нормативни документи са отделени от другите лечебни заведения, в някои и поставени при различни условия.
  2. С изискването на чл. 3, ал. 5 се създава законово основание за разсрочване на плащанията от лечебните заведения по чл. 5, ал. 1, каквато възможност не е предвидена за останалите лечебни заведения.
  3. Получават бюджет и/или годишна субсидия от съответните ведомства, което им дава предимства пред останалите лечебни заведения на пазара на болничната медицинска помощ.
  4. Лечебните заведения по чл. 5, ал. 1 са второстепенни разпоредители с бюджетни кредити, което само по себе си ги поставя в предимство пред останалите.
  5. С чл. 32, ал. 2, т. 2, 4 и 5 се създават условия за териториални ограничения за създаването на нови лечебни заведения. Това е във вреда на потребителите на болнични медицински услуги. Ако се даде правна възможност на НЗОК, която има монопол, като купувач на услуги в задължителното здравно осигуряване сама да решава с кое от съществуващите лечебни заведения да сключи договор, без в самия закон да са посочени критерии за това,се създават условия, НЗОК да възпрепятства стопанската дейност на отделните лечебни заведения, отказвайки да сключи договор с тях, без да е необходима обосновка за това.
  6. Отделянето на лекарства в ПЛС, съгласно чл. 6, ал. 2 т. 2 от Наредбата за условията, правилата и реда за регулиране и регистриране на цените на лекарствените продукти засяга не само лечебните заведения по чл. 5, ал. 1, но и всички лечебни заведения с държавно и/или общинско участие по чл. 9 и чл. 10 от ЗЛЗ. То създава различни условия за стопанска дейност на лечебните заведения, в зависимост от собствеността им и правната форма на регистрация, в нарушение на чл. 21, ал. 3 от ЗЗК и противоречи на чл. 19 от Конституцията. Самата наредба, развива разпоредбата на чл. 262, ал. 6, т.2 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина.

 

Становището ни е, че лечебните заведения по чл. 5, ал. 1 от ЗЛЗ изкривяват пазара на болничната помощ и ако предоставят медицински услуги по договори с НЗОК, следва да имат организационна форма и регистрация, както всички останали болнични лечебни заведения. Ако се налага да изпълняват специфични дейности, то те не трябва да са включени в обхвата на задължителното здравно осигуряване.

 

 

 

По въпрос № 2.

1.      Броят на разкритите легла за активно лечение и долекуване не следва да се определя с нормативен акт. Броят на леглата е динамична величина, която може да се променя непрекъснато в зависимост от конкретните потребности и възможността на съответното лечебно заведение да ги задоволи. Нормативното ограничаване на броя на разкритите легла по същество представлява ограничаване на предлагането на болнични медицински услуги, води до ограничаване на развитието на лечебното заведение и е във вреда на потребителите.

2.      Същото важи и за лекарите и лекарите по дентална медицина, които според ЗЛЗ са лечебни заведения.

3.      НЗОК, която има монополно положение на пазара на задължителното здравно осигуряване, трябва нормативно да бъде задължена да сключва договори с всички лечебни заведения, които са регистрирани, съответно имат разрешение за дейност издадено по Закона за лечебните заведения. Самата философия на Закона за здравното осигуряване изисква от НЗОК да заплати определени дейности по фиксирани цени, независимо от това, в кое лечебно заведение са извършени. От тук следва, че за НЗОК не би следвало да има значение какъв е броя на разкритите лечебни заведения, защото тя във всички случаи би заплатила една и съща сума за лечението на един и същ брой болни, независимо дали то е осъществено в 100 или 500 лечебни заведения. Съществуването на повече лечебни заведения е в интерес на потребителите на медицински услуги, а ограничаването на техния брой, чрез подбор с кое от лечебните заведения НЗОК да сключи договор би увредило интереса на потребителите – задължително здравноосигурени лица и би ограничило конкуренцията на този пазар. При условие, че всяко едно от лечебните заведения е получило разрешение (регистрация) за своята дейност по едни и същи критерии, елиминирането на част от тях от пазара на задължителното здравно осигуряване ще означава, че монополистът е приложил различни условия към тях.

 

По въпрос № 3.

Критериите по които НЗОК определя с кои лечебни заведения и по какви клинични пътеки да сключи договор залягат в алгоритмите на всяка клинична пътека (приложение „Клинични пътеки“ (КП) към НРД). В структурата на всяка КП са залегнали условия, като задължителен брой лекари със специалност, задължително оборудване, наличие на структури със съответните нива на компетентност. Тези изисквания са взаимствани от медицинските стандарти по определената специалност. Медицинските стандарти са наредби на министъра на здравеопазването. С тях се определят условията и организация на работа на отделните лечебни заведения по медицински специалности. В приетите през 2010 година, медицински стандарти са определени така наречените „нива на компетентност“ - чието достигане е определено, като критерий за качество на предлаганата медицинска помощ. За определянето им, обаче са използвани изцяло количествени критерии- брой медицински персонал и наличие на определено оборудване. Самите лекари специалисти могат да бъдат назначени само и единствено на трудов договор на пълен работен ден (НРД-2012) и нямат право да имат повече от един договор с лечебно заведение за болнична помощ. Успоредно с това НЗОК обвързва сключването на договор по Клинични пътеки с нивата на компетентност, като за скъпоплатените неизменно изискването е трето ниво на компетентност. Така, административно, финансовият ресурс се пренасочва от по-малките болници,с по-малък брой персонал (предимно частни и общински), към по-големите – предимно държавни, в това число университетски.

Важно е да се отбележи, че преди 2010 година, когато бяха приети повечето медицински стандарти в нормативната уредба нямаше нива на компетентност и повечето заболявания можеха да се изпълняват от всяко лечебно заведение за болнична помощ, което има съответния специалист. След приемането на медицинските стандарти, за лечението дори на банални, широко разпространени заболявания се изискват високи нива на компетентност за сключване на договор с НЗОК. По този начин административно се ограничава предлагането на този вид услуги във вреда на потребителя. Много лечебни заведения бяха принудени да закрият съществуващи отделения и да прекратят предлагането на част от услугите след въвеждането на медицинските стандарти. Много лечебни заведения изцяло прекратиха дейността си. На 17 от тях е отнет лиценза, а в действителност бройката е значително по-голяма, имайки предвид, че и болницата в гр. Девин не е в списъка на закритите. Останалите лечебни заведения успяха да намерят и назначат допълнителен брой специалисти и продължиха да предлагат някои видове услуги, но вече със значително нараснали разходи за ненужен персонал.

Друг отделен механизъм за ограничаване на предлагането на болнични медицински услуги е обвързването на договорите с НЗОК с разкриването на определени структурни звена. В алгоритмите на повечето Клинични пътеки, като задължителни звена, без които не може да бъде изпълнявана дейността по пътеката са записани например наличие на лаборатория по патоанатомия, микробиология, клинична имунология и други. Това са абсолютно ненужни изисквания за наличие на структурни звена без всякаква медицинска или друга обосновка. На лечебните заведения е отнета всяка възможност да изберат дали да развият въпросната дейност на своята територия или ако преценят да ползват подизпълнител за тази дейност по договор със съществуваща такава лаборатория извън самата болница. Куриозен е факта, че в България на глава от населението се падат най-много компютърни томографи, задължително изискване за сключване на договор за определени КП. Създадените по този административен, а не пазарен начин структурни звена, изискват ненужни инвестиционни разходи, ненужен персонал и водят освен това до занижено качество на продукта, поради малката натовареност, вследствие на която работещите специалисти понижават квалификацията си.

В заключение критериите залегнали в клиничните пътеки, на базата на които се договаря определен обем болнична помощ са изключително натоварени от лобистки текстове (изисквания), които в повечето случаи натоварват ненужно болниците, а понякога са пречка за сключване на договор.

 

По въпрос № 4.

Национала здравна карта, понастоящем е един нищожен документ, защото единайсет от Областните здравни карти (възоснова, на които съгласно закона се изгражда Националната здравна карта) бяха отменени от ВАС. Независимо от това дали е прилаган или не до сега, текстът на чл. 32, ал. 2 т. 4 създава условия за нарушаване на конкуренцията между лечебните заведения.

 

По въпрос № 5.

Лечебните заведения по чл. 5, ал. 1 от ЗЛЗ се финансират, освен чрез договори с НЗОК и чрез бюджетни субсидии от съответните ведомства. С бюджетните субсидии се финансират инвестиционни и текущи разходи, включително и покриване на натрупани задължения към доставчици. В някои от случаите, като тези с лечебните заведения към Министерския съвет и МО, размерът на годишните субсидии е съизмерим с размера на полученото от НЗОК финансиране, т.е. за една и съща дейност е налице двойно финансиране. От течащата в момента дискусия по актуализацията на Републиканския бюджет, научихме, че 36 милиона лева ще бъдат насочени за покриване на просрочени задължения на една от болниците по чл. 5, ал. 1, а именно ВМА, при условие, че в началото на годината с Министерско постановление бяха покрити задължения в размер на 19 милиона.

 

По въпрос № 6.

Отделянето на лекарства в ПЛС, съгласно чл. 6, ал. 2 т. 2 от Наредбата за условията, правилата и реда за регулиране и регистриране на цените на лекарствените продукти засяга не само лечебните заведения по чл. 5, ал. 1, но и всички лечебни заведения с държавно и/или общинско участие по чл. 9 и чл. 10 от ЗЛЗ. То създава различни условия за стопанска дейност на лечебните заведения, в зависимост от собствеността им и правната форма на регистрация и противоречи на чл. 19 от Конституцията. Самата наредба, развива разпоредбата на чл. 262, ал. 6, т.2 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина.

НЗОК заплаща пакетна цена (цена на КП) без да има възможност в нея да бъдат разграничени отделните пера: за лекарства, за труд, за диагностика, изследвания и т.н. От тази гледна точка не е възможно да се каже каква е точно стойността на лекарствените продукти използвани при лечение на пациенти по КП.

 

По въпрос № 7

В случай, че лечебно заведение по чл. 5, ал. 1 ЗЛЗ извършва дейност по лечение, незаплащано от бюджета/НЗОК (т.е. би трябвало това да е хипотеза на директно плащане от страна на пациента), то с оглед неизкривяване на конкуренцията, следва да прилага или не ЗОП, по същия начин, по който прилагат или не ЗОП и останалите лечебни заведения. Тоест, в разглежданата хипотеза не следва да има разлика, като същевременно правим уговорката, че ако правна логика в провеждането на ЗОП от публични структури може да се намери, то що се отнася до частни лечебни заведения – положението неминуемо е различно.

 

По въпрос № 8

От гледна точка на действащото право (ДР на ЗОП) лечебните заведения, имащи 30% приходи от публичен източник, дори в случая, когато са частна собственост, следва да провеждат процедури по ЗОП. Намираме това решение за нецелесъобразно и правно нелогично, по следните основни съображения: Дейността на ЛЗ по КП се заплаща от НЗОК. Това не е субсидия за дейност, нито компенсация на загуби, нито държавна помощ. Договорното начало, уредено в ЗЗО и осъществявано по механизма на НРД, разглежда плащанията от НЗОК като възнаграждение за извършена услуга. Чисто юридически, извършването на услугата прави плащането дължимо и на съответния падеж то става изискуемо. Веднъж извършено плащането, съответните средства се трансформират еднопосочно и безвъзвратно от публични в частни средства на лечебното заведение. Как ще разполага то с тях, е въпрос на преценка на управителните му органи, а последиците от извършените на база тази преценка разпоредителни действия са изключително в сферата на лечебните заведения. Така например, ако същото сключи изгодна за него сделка по закупуване на лекарствени продукти, то ще може да задържи като свободен ресурс по-голяма част от полученото плащане от НЗОК. В противен случай, печалбата му ще бъде по-ниска. И в двата случая – лечебното заведение оперира юридически със свои средства, а финансово – последиците от оперирането са в неговия патримониум и не се отразяват на НЗОК нито благоприятно, нито неблагоприятно. Поради това няма правна логика да бъдат задължавани лечебните заведения -частна собственост да провеждат процедура по ЗОП. Нецелесъобразността, на свой ред, е свързана със значителни разходи по организацията на процедурата, които е възможно, оказвайки се прекомерно тежки за по-малки лечебните заведения, да доведат до тяхното закриване и до свиване предлагането на медицински услуги. Последното оказва пряко влияние върху правото на свободен избор на лечебно заведение на пациентите. Допълнително направените разходи няма да бъдат възстановени от бюджета, което е основание за неравнопоставеност с държавните ЛЗ. На следващо място, процедурите са времеемки, което е възможно да доведе до фактическо блокиране дейността на лечебното заведение, имащо за последица също влошено обслужване на пациентите.

 

По въпрос № 9.

Центровете за спешна медицинска помощ се финансират от Републиканския бюджет, чрез бюджета на министерството на здравеопазването и от собствени приходи. Центровете за трансфузионна хематология се финансират със средства от Републиканския бюджет и със средства от приходите от лечебните заведения заплатени за предоставените кръв и кръвни продукти, изследвания и др. Цените, по които лечебните заведения купуват кръв и кръвни продукти са нормативно определени.

 

По въпрос № 10.

Стойностите на клиничните пътеки се определят на исторически принцип и в зависимост от заложените в Закона за бюджета на НЗОК средства. Няма действаща методика по която да се остойностят. Последната Методика за остойностяване на дейностите в болничната медицинска помощ Постановление № 353 на МС от 27 декември 2012 г. беше отменена от ВАС.

Цените и обемите на медицинската помощ се договарят между БЛС и НЗОК. Закона позволява едностранното им определяне от НЗОК, при условие, че не се подпише Национален рамков договор. За 2013 година те са определени с Постановление на МС № 5 от 10.01.2013 година. Същото е отменено от ВАС.

При определянето на цените на отделните клинични пътеки не са включени конкретни разходи. От създаването им, повечето от КП са с еднакви цени. Няма икономическа обосновка за тези които са променени, нито мотивация за причините довели до това. По тези причини и да са заложени някакви разходи, то с течение на годините вече са съществено различни. В общия случай се заплаща за извършването на определена част от  дейности – диагностични, терапевтични, минимален престой на пациента и др., без за тези дейности да е извършено остойностяване. Не се вземат предвид и по – големите разходи на болниците за пациенти с придружаващи заболявания и усложнения, както и сложността на лекуваните от лечебното заведение случаи – т. нар. кейс-микс индекс.

В повечето случаи цените на отделните клинични пътеки се определят от:

1. бюджета на НЗОК за съответната година;

2. обема на отчетената дейност (исторически данни);

3. „силата” на лобито на съответната медицинска специалност.

 

По въпрос № 11.

БЛС и БЗС не влияят съществено върху формирането на цените на медицинските услуги. С чл. 55д, ал. 9 на Закона за здравното осигуряване е създадена правна възможност в случай, че цените и обемите на медицинската помощ не се договорят, същите да се приемат с Постановление на Министерския съвет. Следователно, БЛС и БЗС имат възможност или да

приемат предложените им от НЗОК цени и обем на медицинската помощ или същите да бъдат нормативно определени от самата НЗОК, но чрез Министерския съвет. Това се случи и през 2013 година.

От друга страна БЛС и БЗС са съсловни организации на лекари и зъболекари - физически лица. Техни представители участват в преговори и сключват договори (НРД), които се отнасят до отношенията между НЗОК и лечебните заведения - търговски дружества. Анализирайки нормативната уредба в тази и част се налага извода, че става дума за фиктивно договаряне, което фактически прикрива едноличното определяне на цени от НЗОК в нарушение на чл. 21, т. 1, респективно на чл. 15, ал. 1, т. 1 от ЗЗК.

 

По въпрос № 12.

Становището ни е, че разпоредбите, посочени в Решение на КЗК № 698 нарушават условията на конкуренцията между лечебните заведения по чл. 5, ал. 1 и другите лечебни заведения. Тези условия за нарушаване на конкуренцията са валидни, независимо от източниса на финансиране – НЗОК или пациенти, които сами заплащат лечението си.

 

 

 

 

По въпрос № 13.

Становището ни е, че разпоредбите, посочени в Решение на КЗК № 698 засягат по неблагоприятен начин благосъстоянието, интересите на пациентите, както и резултата от тяхното лечение.

 

По въпроси №№ 14 и 15.

 

Неоправдано изкривяване на конкуренцията създават разпоредбите на чл. 243, ал. 2, чл. 391, ал. 4 и чл. 393, ал. 1 ГПК, чрез невключването в същите на частните лечебни заведения. Последните изпълняват обществена здравеопазна функция, което им е изрично разрешено от закона и удостоверенията за регистрация/разрешенията за лечебна дейност. Няма фактическо основание, обосноваващо предоставената им по-ниска степен на правна защита. Налице е противоречие с чл. 4, ал. 2 ЗЛЗ.

Особено тежък случай на изкривяване на конкуренцията, значително и недопустимо повлияващ в отрицателен план благосъстоянието преди всичко на пациентите, представлява Методиката на МЗ за субсидиране на лечебните заведения през 2013г. Конкретно по нея:

Съгласно чл. 100, ал. 2 от Закона за здравето, чл. 7 от Закона за лечебните заведения, чл. 19, ал. 3 от същия закон, чл. 3 от Наредба 25/1999г., всички лечебни заведения са задължени да осигурят медицинска помощ на явило се при тях лице в спешно състояние, независимо от неговото гражданство, местоживеене и осигурителен статут.

Съгласно чл. 19, ал. 4 ЗЛЗ и чл. 106а, ал. 2 от същия закон, така извършената спешна медицинска дейност се заплаща от държавата при условия и по ред, упоменати в Методика на МЗ.

Методиката е структурирана по следния начин:

а) в чл. 1 е описан предметът;

б) в чл. 2 е посочено за какви дейности държавата изплаща субсидии. Свързаните със спешността дейности са два вида – оказване на СМП на пациент, преминал през спешно отделение, без последваща хоспитализация; оказване на СМП по искане на дежурния екип от ЦСМП – чл. 2, т.1.1. от Методиката. Държавата заплаща и лекарствени продукти при спешни кръвоизливи на лечебни заведения, посочени по критерии в Приложение № 3 към Методиката;

в) в чл. 3 е посочен начинът на определяне и изплащане на субсидията за всяка от позициите по чл. 2;

г) в чл. 4 е запазено правото на МЗ да коригира цените;

д) в чл. 5-11 са уредени процедурни въпроси.

Анализът на Методиката води до следните изводи:

-          самият подход при съставянето й е на базата на изчерпателното изброяване. От една страна, държавата общо, чрез цитираните законови норми, признава задължението на всички ЛЗ да оказват цялата необходима медицинска помощ при спешни състояния. Ако нещо не са в състояние да изпълнят, те следва да преведат пациента в друго ЛЗ – чл. 100, ал. 3-5 ЗЗдр, чл. 24 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ. От друга страна обаче, регламентирайки финансирането, методиката изброява изчерпателно конкретни позиции, които се субсидират. Тук е правната сърцевина на проблема, защото всяка умишлено или неволно пропусната позиция означава нефинансиране на съответната дейност от държавата, независимо от поетия на хартия  - в закона – ангажимент.

-          - сред субсидираните дейности – тези по чл. 2 от методиката, липсва една от житейски най-вероятните хипотези: самостоятелно (в т.ч. при придружаване от близки или други лица) явяване на лице в спешно състояние в лечебно заведение и последваща хоспитализация на лицето в същото ЛЗ, в т.ч. и в условия на възможно последващо превеждане в друго ЛЗ.

-          критериите за сключване на договор за спешна помощ. Те са втора бариера. На първо място, лечебното заведение следва да извършва някоя от субсидируемите дейности. Говорейки за спешност, ясно е, че не всички те могат да бъдат предварително прогнозирани. Така например, може да се предположи, че на дадено ЛЗ е вероятно да се случи хипотезата по предходното тире, без това да е сигурно. Същото може да се каже и за уредени в Методиката позиции – например докарване на пациент от ЦСМП. На следващо място, самите критерии по съдържанието си са такива – вж. Приложение № 1, 3 и 4 към Методиката, на които значителна част от ЛЗ не отговарят и не биха могли да отговорят.

-          Извод: получава се правно положение, при което всички лечебни заведения са задължени да извършат всяка необходима спешна помощ, но не всяка извършена спешна помощ и не на всички лечебни заведения ще бъде заплатена. Преди всичко частните, както и много публични лечебни заведения, и най-вече техните пациенти са ощетени от разглежданата Методика.

-          Следва да се отбележи, че методиката е възможна в този си вид и заради твърде обтекаемата законова делегация за издаването й. Съгласно чл. 19, ал. 4 ЗЛЗ „Финансирането на медицинската помощ при спешни състояния по ал. 3 се извършва по ред и методика, определени от министъра на здравеопазването...”, а съгласно чл. 106а, ал. 2 от същия закон „Извън случаите по ал. 1 Министерството на здравеопазването субсидира лечебни заведения за болнична помощ въз основа на едногодишни договори за оказана медицинска помощ при спешни състояния, за които е предвидено със закон или с друг нормативен акт да се финансират от държавния бюджет, по ред и критерии, определени с методиката по ал. 1.” Тази обтекаема делегация, която НС си е позволило, е дала възможност на МЗ, посредством определяне на ред и критерии, да ограничи заплащането на спешната помощ. Този подход на законодателя е и противоконституционен, защото според чл. 52, ал. 1 от Конституцията „Гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон.” Тоест, определяйки пакета на безплатната медицинска помощ, заплащана от държавата – чл. 82 ЗЗдр, в същия закон е следвало да се определят и условията и редът за ползването и заплащането й, или най-малкото изрични критерии, които няма да бъдат заобиколими с подзаконов нормативен акт. Справедливото, житейски и правно логично решение при всички случаи е, ако всички ЛЗ са задължени да оказват спешна помощ, то и на всички да се осигурява заплащане за нея. В практико-юридически план, това означава, че е правно недопустима всяка разпоредба, която ограничава кръга на субсидируемите дейности в рамките на спешността, както и всеки критерий по отношение на ЛЗ, различен от наличието на разрешение за лечебна дейност.

 

-          Медицинските стандарти по чл. 6 ЗЛЗ/ чл. 80 от Закона за здравето са абсолютно необходим обективен стандарт на качество по отношение на структурите и дейността в здравеопазването. Важно е обаче с тях да не се злоупотребява и посредством тях да не се въвеждат изисквания, които целят грубо администриране на системата, без да са обосновани с медицински съображения – тоест, техните разпоредби следва да са строго научно обосновани, достатъчно ясни (което улеснява както прилагането им, така и контрола върху същото), както и по подходящ начин отворени за развитие (доколкото и самата медицинска наука е в непрестанно развитие).

 

-          Сериозен проблем създава, в рамките на дейностите в обхвата на задължителното здравно осигуряване, т.нар. „прогнозен обем дейност”, който има характер не на прогноза, а практически в значителна степен – на лимит на дейностите на едно ЛЗ по клинични пътеки. Факт е, че бюджетът на НЗОК е крайна сума с определена величина, но доколкото е обективно възможно броят на болните да превиши установените лимити (тъй като същият не се поддава на регулация), то следва да се търси компенсиращ механизъм, който да уреди финансирането на лечебната дейност за случаи, надхвърлящи лимита. Само така конституционното право на живот и медицинска помощ, а също достъп до медицинска помощ и свободен избор на лечебно заведение на пациентите ще бъдат гарантирани; ще бъдат гарантирани и правата на изпълнителите на медицинска помощ тя да им бъде заплатена, без да се допуска образуване на дефицити. В допълнение – ако образуването на финансови дефицити, макар и неприемливо – на пръв поглед е проблем само за конкретния изпълнител на медицинска помощ, в действителност това не е така. Пред държавните ЛЗ стои възможността дефицитът да им бъде компенсиран от бюджета – каквато възможност за частните ЛЗ няма предвидена и това поражда неравнопоставеност. Не е реално решение на проблема и възможността  дефицитът да не бъде покрит – тогава съответното държавно ЛЗ е изправено пред риска да бъде затворено, а това влошава на първо място здравното обслужване на населението. Що се отнася до частните болници, то, образувал се при тях дефицит не би могъл да бъде компенсиран другояче, освен чрез корекция на цените по ценоразпис – което ще влоши достъпа на пациентите до медицинска помощ, и/или чрез съкращаване на разходите – което ще затрудни осъществяването на качествена медицинска помощ. Тоест, правилата за обем дейност и нейното заплащане от НЗОК, трябва да намерят допълнение, регламентиращо случаите на превишаване на този обем, за да не се образуват дефицити – нито в държавните, нито в частните лечебни заведения.

 

В нормативната уредба има текстове, с които се създават различни условия за дейността на лечебните заведения в зависимост от формата на собственост противоречащи на чл. 19 от Конституцията на Република България.

С Протокол № 49.38/2009 на Министерския съвет е приета Концепция за болнично преструктуриране. Същата в последствие е неколкократно изменяна. Самият документ по съдържание не води до преструктуриране на болничната медицинска помощ, а е използван само и единствено, като основание за осигуряване на финансиране по Оперативна програма „Регионално развитие“. С него се предвиждат инвестиции по програмата само за държавни и общински болници, като частните са лишени от възможност да кандидатстват и получат финансиране по програмата. Нещо повече, само част от държавни и общински болници са определени поименно за финансиране по програмата. Така над 300 милиона евро по Оперативната програма са насочени към точно определени от администрацията болници нарушавайки по този начин конкурентната среда, чрез предоставяне на държавна помощ на част от участниците на пазара на болнични медицински услуги. Нещо повече, държавната помощ е насочена и в противоречие на основната цел на Оперативна програма „Регионално развитие“, чиято цел е балансирано развитие на регионите. По-голямата част от държавната помощ е насочена към болници, намиращи се в столицата и големите градове на страната, създавайки условия за увеличаване на регионалните диспропорции.

 

С чл. 4 на Закона за бюджета на НЗОК, на последната се възлага, с което се оправомощава да определя „годишен прогнозен план за обем на дейност и стойност на разходите, разпределен по месеци и тримесечия“. Така монополистът на пазара на задължителното здравно осигуряване има право да разпредели между отделните търговци броя и вида на всяка една медицинска услуга, както и общият размер на изплатените средства по месеци. Това представлява нарушение на чл. 21, във всичките му пет точки, респективно на чл. 15 от ЗЗК, а също така на чл. 55, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване. Едно лечебно заведение, което в даден момент е изчерпало предварително определения му обем дейност или стойност на разходите, трябва да откаже безплатен прием на здравноосигурено лице. Правото на избор на такова здравноосигурено лице се ограничава само до лечебните заведения, които към този момент все още не са изчерпали обема дейност и не са достигнали стойността на разходите. Така се нарушава правото на едно здравноосигурено лице, прокламирано в чл. 4 от ЗЗО, а именно: „Правото на избор е валидно за цялата територия на страната и не може да бъде ограничавано по географски и/или административни основания.“ Тези, въведени ограничения пряко и негативно засягат интересите и благосъстоянието на потребителите на медицински услуги (пациентите). Ограничаването или контролирането на производството, търговията, техническото развитие или инвестициите е изключително тежко нарушение на правилата на конкуренцията и в случаите, когато е резултат от действията на предприятия, попада в обхвата на забраните по чл. 15 и чл. 21 от ЗЗК (респективно чл. 101 и чл. 30 102 ДФЕС). Подобно ограничение противоречи на самата концепция за свободната конкуренция, която предполага наличие на автономно поведение на предприятията на съответния пазар и конкурентна борба между предлаганите от тях стоки и услуги с оглед съотношението между качество и цена на съответния продукт. В конкурентния процес предприятията са принудени да функционират ефективно и да предлагат по-качествени услуги на по-ниски цени. Всеки отделен участник се стреми да получи по-голям дял от пазара. Този естествен за конкурентния процес стремеж се ограничава от наличието на квоти, което, от своя страна, има за резултат парцелиране на пазара. Парцелирането на пазара води до намаляване на ефективната конкуренция, като не дава възможност на по- ефективните оператори да увеличат пазарния си дял в съответствие с положените от тях усилия и постигнатите резултати в стопанската им дейност.

 

Гореизложеното представлява становище на НСЧБ. То е базирано на разполагаема от нас общодостъпна информация и не претендира за истинност от последна инстанция или пълнота, като има характер на позиция.

 

 

 

 


 

Д-Р ЯВОР ДРЕНСКИ

ПРЕДСЕДАТЕЛ НА УС НА НСЧБ